Traumatisme psychologique

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Le traumatisme psychique, psychotraumatisme, ou traumatisme psychologique, est l'ensemble des mécanismes de sauvegarde d'ordre psychologique, neurobiologique et physiologique qui peuvent se mettre en place à la suite d'un ou de plusieurs évènements générant une charge émotionnelle non contrôlée et dépassant les ressources du sujet (défaut d'intégration corticale). Il s'exprime très souvent par un trouble de stress post-traumatique mais également par des troubles de l'humeur, troubles de la personnalité, troubles de l'alimentation, troubles anxieux généralisés, symptômes dissociatifs, troubles psychotiques aigus, maladies liées aux stress, etc..

Les causes possibles du traumatisme sont diverses : perte d'un être proche, viol ou autre abus sexuel, accident avec parfois blessure associée, harcèlement moral, violence conjugale, endoctrinement, victime de l'alcoolisme, menace ou témoin d'un événement traumatisant, particulièrement durant l'enfance, traumatismes précoces, troubles de l'attachement. Des événements tels que les catastrophes naturelles (séismes et éruptions volcaniques), les guerres ou autres violences aggravantes peuvent également contribuer à un traumatisme psychique. Une exposition à long terme à des situations telles que la pauvreté ou autres formes d'agression, comme les humiliations et agressions verbales, peuvent être traumatisantes.

Tous les individus ne sont pas susceptibles de formes et d'intensité de traumatisme identiques. La vulnérabilité psychologique varie individuellement, étant liée à la personnalité du sujet, à son histoire personnelle (notamment d'éventuels traumatismes passés) mais également au contexte.

Histoire

Méduse, Le Caravage (1592-1600). Dans la mythologie grecque, le regard de Méduse pétrifiait d'effroi quiconque le croisait. Cette métaphore est souvent utilisée par les psychanalystes pour évoquer l'effroi du traumatisme psychique.

« C’est avec la naissance de la psychanalyse que la notion de traumatisme a pris toute son importance », écrit Dominique Vallet . Depuis la fin du XIXe siècle, cette notion est d'abord désignée sous le terme de névrose traumatique ou encore de névrose de guerre. Aujourd'hui, la clinique du traumatisme psychique est reconnue sous les aspects de l’état de stress aigu et surtout de l’état de stress post-traumatique depuis la troisième révision du DSM en 1980.

Théorie du traumatisme en psychanalyse

Articles détaillés : Hystérie, névrose, après-coup et névrose traumatique.

Le concept de « traumatisme » est central dans l'histoire de la théorie psychanalytique. Selon Thierry Bokanowski, il traverse l'œuvre de Sigmund Freud de bout en bout, depuis L'Esquisse en 1895 jusqu'à L'homme Moïse en 1939. Il se trouve remanié de manière importante sur le plan métapsychologique du fait des propositions de Sándor Ferenczi (1928-1933) dans les dernières années de celui-ci.

De Charcot à Freud Cette section ne cite pas suffisamment ses sources (octobre 2022). Pour l'améliorer, ajoutez des références de qualité et vérifiables (comment faire ?) ou le modèle {{Référence nécessaire}} sur les passages nécessitant une source.

Dans les leçons 18 à 22 des Leçons sur les maladies du système nerveux (1885-1887), portant sur sept cas d'hystérie masculine, Jean-Martin Charcot déclare que les symptômes hystériques sont dus à un « choc » traumatique provoquant une dissociation de la conscience. De ce fait, le souvenir reste inconscient. Il pose ainsi les bases de la théorie « traumatico-dissociative » des névroses qui sera développée par Pierre Janet, Josef Breuer et Sigmund Freud. Ces derniers, entre 1888 et 1889, entreprennent de « retrouver », sous hypnose, les souvenirs traumatiques de leurs patients.

Pour Freud, l'hystérie était la conséquence d'un traumatisme psychique, le plus souvent sexuel, sous forme d'une « séduction » plus ou moins active et explicite d'un adulte envers un enfant. Ce dernier refoulait l'événement traumatique qui, à l'adolescence, manifestait une incidence sur sa vie sexuelle, réelle ou fantasmatique.
L'événement primaire était rappelé à l'adolescence par un autre événement « d'apparence banale ». C'est la disproportion de la réaction pour ce dernier, et les symptômes s'y rattachant, qui laissaient entendre une origine plus ancienne, infantile. (cf. Le cas Dora, dans les Cinq Psychanalyses). Par la suite, Freud dépasse cette théorie (sa neurotica) et accorde un pouvoir traumatogène au fantasme ou plus précisément aux dérivés de l'inconscient.

La question du traumatisme refait surface avec le texte Au-delà du principe de plaisir (1920) où Freud la reprend à partir de la névrose traumatique, des névroses de guerre et de la compulsion de répétition. C'est l'avènement de la seconde topique. Le traumatisme est vu comme faisant effraction et débordant la capacité de liaison de l'appareil psychique, qui forme un symptôme sous l'emprise de la répétition. Cette dernière est alors, à la fois, comme une résistance au progrès, au traitement (le patient semble répéter inlassablement ses souvenirs et vécus traumatiques) et comme une tentative de l'appareil psychique de reprendre une maîtrise ou de créer une liaison.

Neurosciences

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Avec le progrès des neurosciences, de nouvelles approches du traumatisme sont apparues. Selon cette conception, la psyché est conçue d’un point de vue neuropsychologique. C'est-à-dire que l’organisation du système psychique dépend du développement de la personne et des diverses informations reçues au cours de sa vie (cf. les travaux d’Endel Tulving et de Jean Piaget entre autres). Cela concerne aussi bien les aspects cognitifs (mémoire sémantique) que moteurs (mémoire procédurale). Le fonctionnement de la psyché y est vu comme inséparable de celui du cerveau pour ce qui est des rapports entre les différentes aires sensorielles, émotionnelles (système limbique), de représentation perceptive, prémotrices, motrices, etc. au fur et à mesure de sa saisie par les organes des sens.

Les différents types de traumatismes

Pour avoir un effet traumatique, le ou les événements doivent représenter une menace (réelle, potentielle ou imaginée) pour l'intégrité de la personne, dépasser ses possibilités de réaction, survenir de manière soudaine et imprévue, et s'accompagner d'un sentiment d'impuissance, de terreur, de détresse, d'effroi, de solitude, d'abandon, etc. Lors de cet évènement, la personne fait l'expérience, brève ou prolongée, d'un ressenti où la mort fait partie du domaine du possible (sa propre mort ou celle d'un tiers).

Selon Lenore Terr, il y a deux catégories de traumatismes :

Au départ un traumatisme est toujours de type I. Les réactions présentées par les victimes sont identiques à celles faisant suite à un agent stressant de type I mais avec le temps, des mécanismes d’adaptation de plus en plus pathologiques vont apparaître (développement du traumatisme de type II).

Il est important de ne pas confondre une personne dont la vie est émaillée de nombreux traumatismes de type I avec celle qui souffre de traumatisme de type II. Les traumatismes induits par un abus sexuel ou par la torture doivent être assimilés aux traumatismes de type II, voire aux traumatismes de type III (voir infra), même si l’agent stressant ne s’est présenté qu’une seule fois dans la vie de la personne.

Eldra P. Solomon et Kathleen M. Heide. ont différencié une troisième catégorie de traumatismes :

Judith L. Herman, a établi une distinction entre traumatismes complexes et traumatismes simples :

Traumatismes directs et indirects :

Psychopathologie

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La compréhension du mécanisme du traumatisme varie selon les écoles :

Physiologie du traumatisme

La neurologie associée aux situations de traumatisme a fait de grandes avancées depuis le début des années 2000, et a mis en évidence le rôle primordial de la réponse d'un circuit neuronal autonome, qui met au cœur du mécanisme traumatique non plus la psychologie mais la physiologie, autrement dit un mécanisme de défense du « corps », indépendant de « l'esprit ».

Ce mécanisme met notamment en cause l’amygdale et « le circuit limbique du stress qui va disjoncter ». Les effets de cette compréhension nouvelle du traumatisme sont encore à l'étude, mais certains neurologues s’efforcent de diffuser ce savoir en vue d'une prise en charge mieux adaptée.

Manifestations

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Lorsqu'il y a eu traumatisme psychique, les troubles peuvent être transitoires ou durables.

Manifestations immédiates

Pendant l’événement traumatique, le corps réagit : c’est la réaction très courte d’immobilité ou « freezing » du système parasympathique (sidération cognitive, affective et motrice), puis celle de fuite/combat du système sympathique (tachycardie, hyperventilation) pouvant se manifester par des comportements d'agitation, fuite panique, réactions mimétiques, voire des manifestations névrotiques (crise, phobie) ou psychotiques (délires, désorientation) chez des sujets prédisposés.

La sidération psychique résulte de réaction neuro-biologique normale du cerveau face à une situation anormale, celles des violences qui surviennent de façon brutale, soudaine et impensable. La victime va alors se retrouver pétrifiée et paralysée, dans l’incapacité totale de réagir (crier, se défendre ou fuir). En effet, face à un danger, le cerveau se prépare à la fuite, et l’amygdale entre en jeu, elle est la structure cérébrale essentielle au décodage des émotions, et en particulier des stimulus menaçants pour l’organisme. Elle prépare l’organisme à fuir un danger (même si la victime n’est pas capable de comprendre intellectuellement ce qui lui arrive), et ordonne la production d’hormone de stress que sont le cortisol et l’adrénaline. Dans le cas de violence, le cortex paralysé est dans l’incapacité de moduler l'amygdale qui continue donc à produire une grande quantité d’hormone de stress. Cela représente un risque vital cardiovasculaire et neurologique. Pour éviter de provoquer un arrêt cardiaque, le cerveau fait alors disjoncter le circuit émotionnel en ordonnant la production de drogue dure anesthésiante et dissociante que sont la kétamine et la morphine. Face à la surcharge émotionnelle, le cerveau s’adapte et décide que sa meilleure chance de survie est de ne pas bouger. La victime entre alors en dissociation comme hors de son corps et se sent spectatrice de ce qu’il se passe. Elle ne ressent plus rien, se sent déconnectée, comme en anesthésie physique et psychique. Dans le cas de la sidération psychique, il est donc impossible de se débattre en raison de la violence émotionnelle engendrée par l’agression.

Une fois l’événement terminé, survient la phase de réaction du stress aigu (agitation, angoisse, souvenirs intrusifs, absence d’émotions…). Ce sont des réactions normales et naturelles après une expérience traumatique.

Manifestations post-immédiates

L’événement traumatique peut être vécu comme :

Manifestations différées

Après une période, il peut arriver que les réactions prennent la forme de symptômes tels que l’hyperexcitation somatique (agitation, angoisse), syndrome de répétition (souvenirs récurrents intrusifs, cauchemars), la dissociation (détachement) et l’évitement (anxiété situationnelle ou sociale). Ceci correspond à l’état de stress post-traumatique (ESPT). Finalement, cet état peut devenir chronique et être associé à d’autres problèmes (alcoolisme, dépression, anxiété, troubles du sommeil, troubles alimentaires, etc.).

Chez les nourrissons, enfants et adolescents, les symptômes se développent généralement de manière spécifique en fonction de l'âge, par exemple :

* chez l'enfant de moins de trois ans on observe généralement un trouble du fonctionnement global: troubles alimentaires et/ou troubles du sommeil, hyperactivité ou retrait, impossibilité à se détacher de ses parents, etc. ;

Quoi qu'il en soit, phénomènes de régressions et plaintes somatiques sont bien plus fréquents que chez les adultes.

Séquelles

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Les séquelles à long terme du trauma psychique consistent essentiellement en une dissociation binaire généralisée de la pensée et du comportement, qui fait osciller ceux-ci entre deux excès contraires, ce qui amène à la fois à des dichotomies cognitives radicales (pensée binaire ou manichéenne), et à des dissociations comportementales et pulsionnelles (qui sont prises pour une ambivalence constitutionnelle).

Cela se traduit en clinique par des alternances ou alternatives de type impulsion / inhibition, auto-obligation / auto-interdiction, compulsion irrépressible / blocage incoercible, etc. L'usage normal (adapté et auto-régulé) de la pulsion est désormais exclu ou impossible. La capacité à se défendre (l'usage du « non ») étant perdue, c'est souvent le corps qui dit non et qui refuse. C'est le symptôme qui est chargé de traduire la souffrance psychique (principe de la somatisation). L'incapacité à de l'inhibition (névrose) est donc en réalité une capacité à ne pas (agir), tandis que réciproquement l'« incapacité à s'empêcher de » , qui caractérise l'impulsivité, est en réalité une « capacité à ne plus (subir) ». Ceci est particulièrement vrai des abus sexuels infantiles (incestueux ou extra familiaux), qui semblent responsables de l'immense majorité des symptômes d'inhibition, de compulsion et de perversion sexuelles, observés chez l'adulte, qu'il est possible de rattacher causalement au geste ou à l'acte de l'abuseur dans la plupart des cas. Cependant, l'utilisation récente du concept de souvenirs retrouvés pour donner une causalité tardive à certains troubles constatés a fait l'objet d'une controverses dans la communauté scientifique qui ne semble pas close.

Prises en charge

La prise en charge comprend le dépistage, le diagnostic, la prévention et les interventions thérapeutiques. Le médecin généraliste en France peut avoir une place centrale dans cette prise en charge. Une thèse sur les représentations et prises en charge de patients atteints de psychotraumatisme par des médecins généralistes a permis également de décrire leur prise en charge.

Elle met en lumière quelques difficultés touchant tous les champs de la consultation (la détection, le suivi, la prise en charge thérapeutique). Diverses causes ont été évoquées, d'une part du côté du soignant avec un vécu personnel qui peut interférer dans le bon sens (compréhension de l'autre, empathie) comme dans le mauvais sens (timidité, sujet tabou, compétence) et d'autre part sur l'environnement de la situation avec un manque de temps (diverses causes), une ignorance des réseaux ou des organisations de santé publique, la complexité des problèmes sociaux, de la maladie en elle-même, du patient, de son environnement et de sa maturité intellectuelle. Cette étude a permis aussi de révéler les rôles multiples spécifiques des médecins généralistes qui permettent une prise en charge globale indispensable, des patients atteints de psychotraumatisme. La difficulté principale relevée à ce propos est la complexité de maîtriser tous les champs de la prise en charge.


Interventions thérapeutiques

Il faut distinguer trois types d'intervention :

À visée préventive après un incident potentiellement traumatique : Parfois il faut intervenir rapidement pour éviter le développement d'une névrose traumatique (ou PTSD pour les DSM) marquée par une chronicisation des symptômes liés au choc psychique. D'où l'utilisation de ce qui est appelé « débriefing », dont le but est de permettre à un sujet victime d'un incident potentiellement traumatique de se repositionner clairement. L'utilisation du débriefing va parfois de pair avec un traitement curatif ultérieur plus approfondi. Le débriefing est une technique d'entretien thérapeutique qui se fait après un certain laps de temps après l'événement violent : 24 à 72 heures ou plus pour les traumas de type 1 (événement unique) et dans certains cas plusieurs années après pour les traumas de type 2 (événements multiples et répétés de type maltraitance).

Le débriefing psychologique se pratique sur des personnes volontaires, en groupe ou individuellement, après tout événement traumatisant. Toutefois, les études (Méta-étude de Nathalie Prieto 2004) sur le débriefing (psychologie) incitent à la prudence quant à ce type d'approche si elle est mal indiquée ou maladroitement menée, ce qui paraît être souvent le cas ; un risque de sur-traumatisation n'étant pas à écarter.

À visée de gestion du stress : Il existe différentes techniques thérapeutiques pour gérer le stress traumatique en apprenant à mieux le contrôler : le débriefing est parfois accompagné de techniques de contrôle de la respiration pour moduler le système sympathique/parasympathique, des techniques de relaxation, de méditation (mindfulness pe), de sophrologie, de cohérence cardiaque, etc.

À visée curative, : les thérapies cognitivo-comportementales (TCC), l'EMDR et l'hypnothérapie, l'Intégration du cycle de la vie (ICV), la psychanalyse, la Thérapie Psycho-Sensorielle (TPS), le Somatic Experiencing, le Brainspotting, et de manière générale toutes les thérapies dites intégratives.

Efficacité des psychothérapies

L'efficacité des psychothérapies dans le traitement de l'état de stress post-traumatique a été évaluée en 2004, par une étude de la littérature réalisée par l'INSERM avec une méthodologie inspirée de la médecine fondée sur les faits. Selon cette évaluation, les thérapies cognitivo-comportementales (dont l'EMDR) font la preuve d'une efficacité supérieure aux thérapies basées principalement sur l'écoute et la parole. Les conclusions de cette étude ont été critiquées,.

Actuellement, il semblerait que le traitement le plus rapide et le moins pénible pour le patient, dans le traitement des traumatismes psychiques, soit la thérapie EMDR. Elle est d'ailleurs recommandée pour le traitement du syndrome de stress post-traumatique par des instances comme la Haute Autorité de la Santé en France (HAS - juin 2007 - page 18 - prise en charge de l'ESPT - chapitre psychothérapies structurées), l'INSERM (2004) , l'American Psychiatric Association (2004), le département de la défense et les hôpitaux des vétérans aux États-Unis (2004), etc.

Traitements pharmacologiques

Selon une étude controversée, chaque fois que le souvenir traumatique serait remémoré, la personne atteinte libèrerait des catécholamines, ce qui aurait pour effet de l'entretenir dans son état d'alerte et de consolider le souvenir en le rendant plus vif. Des chercheurs ont voulu savoir s'il était possible d'interrompre ce cercle vicieux en administrant des antagonistes des catécholamines. Le propranolol, un bêta-bloquant, serait efficace pour aider à guérir d'un traumatisme. Certains critiques estiment que nous sommes en terrain glissant, puisqu'il serait possible d'effacer à volonté des souvenirs de viol ou d'autres violences, donc de les rendre plus « acceptables », en définitive.

Notes et références

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  10. (http://www.sos-medecins.ch/wordpress/wp-content/uploads/2015/01/Physiologie-de-la-M%C3%A9moire-Traumatique-Gen%C3%A8ve-SOS-m%C3%A9decins-20-janvier-2015.pdf Physiologie de la mémoire traumatique] Par Murielle Salmona, p.24
  11. Muriel Salmona, « La mémoire traumatique : violences sexuelles et psycho-trauma », Les Cahiers de la Justice, vol. N° 1, no 1,‎ 2018, p. 69 (ISSN 1958-3702 et 2678-601X, DOI 10.3917/cdlj.1801.0069, lire en ligne, consulté le 2 mars 2021)
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Voir aussi

Bibliographie

Psychanalyse Autres

Articles connexes

Liens externes